ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN KANKER PARU
ASUHAN KEPERAWATAN PADA
PASIEN DENGAN KANKER PARU
A. Konsep Dasar Penyakit
1.
Definisi
Kanker paru
adalah pertumbuhan sel epitel yang ganas pada mukosa saluran nafas bagian bawah
(paru-paru) dan termasuk didalamnya adalah Karsinoma Bronkogenik.
2.
Epidemiologi
Kanker baru
merupakan salah satu penyebab angka kematian yang tinggi didunia. Sebagian
besar akibat dari kebiasaan merokok. Kanker paru umumnya menyerang antara usia
40 sampai dengan 70 tahun sekitar 50%-60% hanya 2 % dari total angka
kejadiannya terjadi pada usia dibawah 40 tahun. Harapan hidup pasien
terdiagnosa kanker paru sedikit.
3.
Etiologi
Merokok
memegang peranan paling penting, yaitu 85% dari seluruh kasus (Carr dan Hoyle,
1988) perokok pasif yang menghisap asap dari orang lain, risiko untuk
mendapatkan kanker paru-paru meningkat dua kali. Suatu karsinogen yang
ditemukan dalam udara polusi (juga ditemukan pada asap rokok) adalah 3,4
benzpiren. Nikotin yang terdapat pada asap rokok bukanlah suatu karsinogen.
Dari bahasa industri, yang paling penting adalah asbes, yang kini banyak sekali
digunakan pada industri bangunan. Risiko kanker paru-paru akan diperberat pada
perokok. Faktor genetik yaitu tidak memiliki/hilangnya kromoson 3P yang sering
ditemui persis dengan kanker paru, yang fungsinya sebagai tumor
suppressor/penjinak tumor. Orang yang memiliki gen CYP1A1, rentan terhadap
paparan karsinoma dan tumbuhnya terjadi peningkatan metabolisme prokarsinogen
yang berkembang menjadi Ca paru.
4.
Fatofisiologi
5.
Patofisiologi
6.
Dari etiologi yang menyerang percabangan segmen/ sub bronkus
menyebabkan cilia hilang dan deskuamasi sehingga terjadi pengendapan
karsinogen. Dengan adanya pengendapan karsinogen maka menyebabkan
metaplasia,hyperplasia dan displasia. Bila lesi perifer yang disebabkan oleh
metaplasia, hyperplasia dan displasia menembus ruang pleura, biasa timbul efusi
pleura, dan bisa diikuti invasi langsung pada kosta dan korpus vertebra.
Lesi yang letaknya sentral berasal dari salah satu cabang bronkus yang terbesar. Lesi ini menyebabkan obstuksi dan ulserasi bronkus dengan diikuti dengan supurasi di bagian distal. Gejala – gejala yang timbul dapat berupa batuk, hemoptysis, dispneu, demam, dan dingin.Wheezing unilateral dapat terdengan pada auskultasi.
Pada stadium lanjut, penurunan berat badan biasanya menunjukkan adanya metastase, khususnya pada hati. Kanker paru dapat bermetastase ke struktur – struktur terdekat seperti kelenjar limfe, dinding esofagus, pericardium, otak, tulang rangka.
Lesi yang letaknya sentral berasal dari salah satu cabang bronkus yang terbesar. Lesi ini menyebabkan obstuksi dan ulserasi bronkus dengan diikuti dengan supurasi di bagian distal. Gejala – gejala yang timbul dapat berupa batuk, hemoptysis, dispneu, demam, dan dingin.Wheezing unilateral dapat terdengan pada auskultasi.
Pada stadium lanjut, penurunan berat badan biasanya menunjukkan adanya metastase, khususnya pada hati. Kanker paru dapat bermetastase ke struktur – struktur terdekat seperti kelenjar limfe, dinding esofagus, pericardium, otak, tulang rangka.
|
5.
Klasifikasi
Klasifikasi
WHO untuk kanker paru (1977) secara histologinya
a. Karsinoma sel skuamosa
b. Karsinoma sel kecil
c. Adenokarsinoma
d. Karsinoma sel besar
e. Karsinoma Adenoskuamosa
f. Karsinoma dengan plemorp,
sarkomatoid
g. Karsinoid tumor
h. Karsinoma-karsinoma kelenjar
saliva
i. Karsinoma tak terklasifikasi
- Karsinoma sel skuomosa
Tipe
histologi karsinoma bronkogenik yang paling sering ditemukan, kanker ini
berasal dari permukaan epitel bronkus. Penambahan epitel termasuk metaplasia
atau displasia akibat merokok jangka panjang.
Gejala
klinis yang muncul batuk dan hemoptisis akibat iritasi/ulserasi, pnemonia dan
pembentukan abses akibat obstruksi dan infeksi sekunder.
- Adenokarsinoma
Timbul
dibagian perifer segmen bronkus dan kadang-kadang dapat dikaitkan dengan
jaringan parut lokal pada paru-paru dan febrosis interstisial kronik, lesi
seringkali meluas melalui pembuluh darah dan limfe pada stadium dini, dan
secara klinis tidak meningkatkan gejala-gejala sampai terjadi metastasis yang
jauh.
- Katsinoma sel kecil
Secara
mikroskopis, tumor ini terbentuk dari sel-sel kecil (sekitar dua kali ukuran
limfosit dengan inti hiperkromatik pekat dan sitoplasma sedikit sel-sel ini
menyerupai biji oat, sehingga diberi nama karsinoma sel OAT. Karsinoma ini
memiliki waktu proliferasi yang tercepat dan prognosis terbunuh dibandingkan
dengan semua karsinoma baru lainnya.
- Karsinoma sel besar
Adalah
sel-sel ganas yang besar dan berdiferensiasi sangat buruk dengan sitoplasma
yang besar dan ukuran inti yang bermacam-macam. Sel-sel ini cenderung timbul pada jaringan paru-paru
ferifer, tumbuh cepat dengan penyebaran extensif dan cepat ke tempat-tempat
yang jauh.
- Karsinoma kombinasi
Sekitar 10%
dari semua kanker paru memiliki suatu kombinasi histologi, termasuk yang telah
disebutkan diatas.
6.
Gejala
Klinis
- Batuk
- Dahak berdarah
- Sesak nafas
- Radang paru berulang
- Kelelahan
- Kehilangan nafsu makan
- Penurunan berat badan
- Nyeri dada
- Demam hilang timbul
- Mual, muntah
7.
Pemeriksaan
Fisik
· Inspeksi
- Adanya sianosis
- Adanya conjuntiva anemis, wajah dan kulit tampak pucat
- Pasien terlihat sesak
- Adanya retraksi interkostalis
- Pasien tampak lemah
- Pasien batuk dan mengeluarkan sputum purulen
- Pasien meringis kesakitan
· Palpasi
- Adanya fremitus taktil
· Auskultasi
- Adanya penurunan aliran udara melalui jalan nafas.
- Adanya perubahan bunyi nafas
8.
Pemeriksaan
Diagnostik
· Sinar X (PA dan lateral), tomografi dada: menggambarkan bentuk, ukuran dan
lokasi lesi.
· Pemeriksaan sitologi (sputum, pleural, atau nodus limfe) dilakukan untuk
mengkaji adanya/tahap karsinoma
· Bronkoskopi: memungkinkan visualisasi, pencucian bagian, dan pembersihan
sitologi lesi (besarnya karsinoma bronkogenik dapat terlihat).
· Biopsi
· CT-scan
9.
Diagnosis
· Nodula soliter terbatas pada radiogram dada
· Pada spesimen sputum dengan pengecatan orange menunjukkan gamabran keratin
(bertanduk) jenis karsinoma skuamosa
· Aspirasi kelenjar limfe menunjukkan adnaya sel tumor yang bergerombol
seperti buah anggur dari jenis karsinoma sel kecil
10.
Tindakan
Penanganan
a. Manajemen tanpa pembedahan
1) Terapi oksigen
Jika terjadi
hipoksemia, perawat dapat memberikan oksigen via masker atau nasal canula
sesuai dengan permintaan. Bahkan jika pasien tidak terlalu jelas hipoksemianya,
dokter dapat memberikan oksigen sesuai yang dibutuhkan untuk memperbaiki
dispnea dan rasa cemasnya.
2) Terapi Obat
Jika pasien
mengalami bronkospasme, dokter dapat memberikan obat golongan bonkodilator
(seperti pada pasien asma) dan kortikosteroid untuk mengurangi bronkospasme,
inflamasi, dan edema.
3) Kemoterapi
Merupakan
pilihan pengobatan pada pasien dengan kanker paru-paru, terutama pada
small-cell lung cancer karena metastasis. Kemoterapi dapat juga digunakan
bersamaan dengan terapi surgical (pembedahan). Agen kemoterapi yang biasanya
diberikan untuk menangani kanker, termasuk kombinasi dari:
· Cyclophosphamide, deoxorubicin,
methotrexate, dan procarbazine
· Etoposide dan cisplatin
· Mitomycin, vinblastine, dan
cisplatin
4) Imunoterapi
Banyak pasien dengan kanker paru-paru mengalami gangguan
imun. Agen imunoterapi (cytokin) biasa digunakan.
5) Terapi radiasi
Indikasi :
· Pasien dengan tumor paru-paru
yang operable, tetapi berisiko jika dilakukan operasi pembedahan.
· Pasein dengan kanker adenokarsinoma atau sel skuamosa inoperable dimana
terdapat pembesaran kelenjar getah bening pada hilus ipsilateral dan
mediatinal.
· Pasien kanker bronkus dengan sel kecil/oat cell
· Pasien kambuhan sesudah lobektomi atau pneumonektomi
Dosis umum
5000-6000 rad dalam jangka waktu 5-6 minggu. Pengobatan dilakukan dalam lima
kali seminggu dengan dosis 180-200 rad/hari.
Komplikasi:
· Esofagitis, hilang satu minggu sampai dengan sepuluh hari sesudah
pengobatan.
· Penumonitis: pada rontgen terlihat bayangan eksudai di daerah penyinaran/
6) Torasentesis dan Pleurodesis
· Efusi pleura dapat menjadi masalah bagi pasien dengan kanker paru-paru.
· Efusi timbul akibat adanya tumor pada pleura visceralis dan parietalis dan
obstruksi kelenjar limfe mediastinal.
· Tujuan akhir: mengeluarkan dan mencegah akumulasic cairan.
b. Manajemen Bedah
1) Dikerjakan pada tumor stadium I serta stadium II jenis karsinoma,
adenokarsinoma, dan karsinoma sel besar tidak dapat dibedakan
(undifferentiated)
2) Dilakukan khusus pada stadium III secara individual yang mencakup tiga
kriteria :
a) Karakteristik biologis tumor
· Hasil baik: tumor dari sel skuamosa dan epidermoid
· Hasil cukup baik: adenokarsinoma dan karsinoma sel besar tak
terdiferensiasi
· Hasil buruk: oat cell
b) Letak tumor dan pembagian stadium
klinik
Untuk
menentukan letak pembedahan terbaik
c) Keadaan fungsional penderita
B. Konsep Dasar Askep
1.
Pengkajian
a. Data subjektif
1) Pasien mengeluh batuk, ada dahak
bercampur darah
2) Pasien mengeluh sesak
3) Pasien mengatakan sudah pergi ke
dokter dan di therapi berkali-kali
4) Pasien mengatakan badan terasa
lelah
5) Pasien mengeluh nyeri dada
6) Pasien mengeluh sulit tidur
7) Pasien mengeluh nafsu makan
menurun
b. Data obyektif
1) Pasien tampak sesak
2) Pasien batuk-batuk
3) Adanya retraksi interkostalis
4) Pasien tampak lemah
5) Pasien meringis kesakitan
6) Hasil sitologi sputum/pleura
menunjukkan adanya karsinoma
7) Hasil CT-scan menunjukkan adanya metaplasia
sel paru
2.
WOC Ca Paru
3.
Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan
invasi kanker ke pleura dinding dada ditandai dengan pasien gelisah
b. Risiko infeksi berhubungan dengan
tidak kuatnya pertahanan utama (penurunan kerja silia, menetapnya sekret)
c. Perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia ditandai dengan kelemahan, berat
badan menurun.
d. Kelelahan berhubungan dengan
peningkatan kebutuhan energi (hipermetabolik) ditandai dengan pasien tampak
lemah.
e. Kurang pengetahuan mengenai
kondisi, tindakan, prognosis berhubungan dengan salah interpretasi informasi
dan kurang mengingat ditandai dengan pasien meminta informasi tentang
penyakitnya.
f. Pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan penurunan ekspansi paru ditandai dengan perubahan kedalaman
dan/atau kecepatan pernafasan.
g. Perubahan pola tidur berhubungan
dengan perubahan pada sensori, tekanan psikologis ditandai dengan pasien
terus-menerus terjaga/tidak bisa tidak.
h. PK Anemi
i. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan
jumlah/viscositas secret ditandai dengan batuk tidak efektif.
j. Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan dan ancaman kematian
ditandai dengan pasien gelisah, insomnia.
4.
Rencana
Tindakan
No
|
Diagnosa Keperawatan
|
Intervensi
|
Rasional
|
1
|
2
|
3
|
4
|
1
|
Nyeri akut berhubungan dengan invasi kanker ke pleura, dinding dada
ditandai dengan pasien gelisah
|
1. Tanyakan pasien tentang nyeri, karakteristik nyeri, rentang intensitas
pada skala 0-10
|
1. Membantu dalam evaluasi gejala nyeri karena kanker yang melibatkan
visera, saraf atau jaringan tulang skala rentang membantu pasien dalam kaji
tingkat nyeri, memberikan alat untuk evaluasi keefektifan analgesik
meningkatkan kontrol nyeri.
|
2. Kaji pernyataan verbal dan non verbal nyeri pasien
|
2. Ketidaksesuaian antara petunjuk verbal/non verbal dapat memberikan
petunjuk derajat nyeri, kebutuhan/keefektifan intervensi.
|
||
3. Catat kemungkinan penyebab nyeri patofisiologi dan psikologis
|
3. Insisi posterolateral lebih tidak nyaman untuk pasien daripada insisi
anterolateral. Adanya selang dada dapat melibatkan lebih besar
ketidaknyamanan
|
1
|
2
|
3
|
4
|
4. Evaluasi keefektifan pemberian obat
|
4. Persepsi nyeri dan hilangnya nyeri adalah subjektif dan pengontrolan
nyeri yang terbaik merupakan keleluasaan pasien
|
||
5. Dorong menyatakan perasaan tentang nyeri
|
5. Takut/masalah dapat meningkatkan tegangan otot dan menurunkan ambang
persepsi nyeri
|
||
6. Berikan tindakan kenyamanan (sering ubah posisi, pijatan punggung,
sokongan bantal) penggunaan teknik relaksasi.
|
6. Meningkatkan relaksasi dan pengalihan perhatian. Menghilangkan ketidaknyamanan
dan meningkatkan efek terapeutik analgetik.
|
||
7. Jadwalkan periode istirahat, berikan lingkungan tenang
|
7. Penurunan kelemahan dan menghemat energi, meningkatkan kemampuan koping
|
||
2
|
Risiko infeksi berubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan utama
(penurunan kerja silia, menetapnya sekret).
|
1. Awasi suhu
|
1. Deman dapat terjadi karena infeksi dan/atau dehidrasi
|
2. Kaji pentingnya latihan nafas, batuk efektif perubahan posisi sering dan
masukan cairan adekuat.
|
2. Aktivitas ini meningkatkan mobilisasi dan pengeluaran sekret untuk
menurunkan risiko terjadinya infeksi paru.
|
1
|
2
|
3
|
4
|
3. Observasi warna, karakter, bau sputum
|
3. Sekret berbau, kuning atau kehijauan menunjukkan adanya infeksi paru
|
||
4. Tunjukkan dan bantu pasien tentang pembuangan tisu dan sputum tekankan
cuci tangan yang besar dan penggunaan sarung tangan bila memegang/membuang
tisu, wadah sputum.
|
4. Mencegah penyebaran patogen melalui cairan
|
||
5. Awasi pengunjung berikan masker sesuai indikasi
|
5. Menurunkan potensial terpajan pada penyakit infeksius
|
||
6. Dorong keseimbangan antara aktivitas dan istirahat
|
6. Menurunkan konsumsi/kebutuhan keseimbangan oksigen dan memperbaiki
pertahanan pasien terhadap infeksi, meningkatkan penyembuhan.
|
||
7. Diskusikan kebutuhan masukan nutrisi adekuat
|
7. Malnutrisi dapat memperbaiki kesehatan umum dan menurunkan tahanan
terhadap infeksi
|
||
8. Kolaborasi dalam pemberian antimikrobial sesuai indikasi
|
8. Dapat diberikan untuk organisme khusus yang terindetifikasi dengan kultur
dan sensitivitas.
|
1
|
2
|
3
|
4
|
9. Kolaborasi dalam pemeriksaan spesimen sputum
|
9. Dilakukan untuk mengidentifikasi organisme penyebab dan kerentanan
penyebab dan kerentanan terhadap berbagai antimikrobial
|
||
3
|
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia ditandai dengan kelemahan, berat badan menurun
|
1. Kaji kebiasaan diet, masukan makanan saat ini evaluasi berat badan dan
ukuran tubuh.
|
1. Pasien distres pernapasan akut sering anoreksia karena dispnea, produksi
sputum dan obat
|
2. Auskultasi bunyi usus
|
2. Penurunan bising usus menunjukkan penurunan motilitas gaster dan
konstipasi
|
||
3. Berikan perawatan oral sering, buang sekret berikan wadah khusus untuk
sekali pakai dan tisu
|
3. Rasa tak enak, bau dan penampilana adalah pencegah utama terhadap nafsu
makan dan dapat membuat mual dan muntah denagn peningkatan kesulitan napas.
|
||
4. Berikan makan porsi kecil tapi sering
|
4. Memberikan kesempatan untuk meningkatkan masukan kalori total
|
||
5. Hindari makanan yang sangat panas atau sangat dingin.
|
5. Suhu ekstrim dapat mencetuskan/ meningkatkan spasme
batuk
|
1
|
2
|
3
|
4
|
6. Timbang berat badan sesuai indikasi
|
6. Berguna untuk menentukan kebutuhan kalori menyusun tujuan berat badan dan
evaluasi keadekuatan rencana nutrisi.
|
||
4
|
Kelelahan berhubungan dengan peningkatan energi (hipermetabolik) ditandai
dengan pasien tampak lemah
|
1. Evaluasi laporan kelelahan, kesulitan menyelesaikan tugas
|
1. Menentukan derajat dari efek ketidakmampuan
|
2. Kaji kemampuan untuk berpartisipasi pada aktivitas yang
diinginkan/dibutuhkan
|
2. Mengidentifikasi kebutuhan individual dan membantu pemilihan intervensi
|
||
3. Rencanakan periode istirahat adekuat
|
3. Mencegah kelelahan berlebihan dan menyimpan energi untuk menyembuhan,
regenerasi jaringan.
|
||
4. Berikan bantuan dalam aktivitas sehari-hari dan ambulasi
|
4. Mengubah energi, memungkinkan berlanjutnya aktivitas yang dibutuhkan
normal
|
||
5. Tingkatkan tingkat partisikasi sesuai toleransi
pasien
|
5. Meningkatkan rasa membaik/ meningkatkan kesehatan dan membatasi frustasi
|
||
5
|
Kurang pengetahuan mengenai kondisi, tindakan prognosi berhubungan dengan
salah interpretasi informasi dan kurang
|
1. Diskusikan diagnosa, rencana/terapi saat ini dan hasil yang diharapkan.
|
1. Memberikan informasi khusus individu, membuat pengetahuan untuk belajar
lanjut tentang manajemen di rumah. Radiasi dan
|
1
|
2
|
3
|
4
|
mengingat ditandai dengan pasien meminta informasi tentang penyakitnya
|
kemoterapi dapat menyertai intervensi bedah dan informasi penting untuk
memampukan pasien/orang terdekat untuk membuat keputusan berdasarkan
informasi.
|
||
2. Kuatkan penjelasan ahli bedah tentang prosedur pembedahan dengan
memberikan diagram yang tepat. Masukkan informasi ini dalam diskusi tentang
harapan jangka pendek/panjang dari penyembuhan.
|
2. Lamanya rehabilitasi dan prognosis tergantung pada tipe pembedahan,
kondisi praoperasi, dan lamanya/derajat komplikasi.
|
||
3. Diskusikan perlunya perencanaan untuk mengevaluasi perawatan saat pulang
|
3. Pengkajian evaluasi status penapasan dan kesehatan umum
penting sekali untuk meyakinkan penyembuhan optimal. Juga memberikan kesempatan
untuk merujuk masalah/pertanyaan pada waktu yang sedikit stres.
|
||
4. Identifikasi tanda/gejala yang memerlukan evaluasi medis. Misal perubahan
penampilan insisi, terjadinya kesulitan penapasan, demam, peningkatan nyeri
dada, perubahan penampilan sputum
|
4. Deteksi dini dan intervensi tepat waktu dapat mencegah/ meminimalkan
komplikasi.
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5. Bantu pasien menentukan toleransi aktivitas dan menyusun tujuan.
|
5. Kelemahan dan kelelahan harus kecil sesuai dengan penyembuhan dan
perbaikan fungsi paru selama periode penyembuhan, khususnya bila kanker telah
diangkat. Bila kanker meluas, secara emosional membantu pasien untuk mampu
menyusun tujuan aktivitas yang realistis untuk meningkatkan kemandirian
optimal.
|
||
6. Evaluasi ketersediaan/keadekuatan sistem pendukung dan perlunya bantuan
dalam perawatan diri/ manajemen di rumah
|
6. Kelemahan umum dan keterbatasan aktivitas dapat menurunkan kemampuan
individu untuk memenuhi kebutuhan sendiri.
|
||
7. Anjurkan periode istirahat dengan aktivitas dan tugas berat. Tekankan
menghindari mengangkat berat, latihan isometrik/ regangan tubuh atas. Kuatkan
pembatasan waktu dokter tentang mengangkat.
|
7. Kelemahan umum dan kelemahan biasa pada periode dini penyembuhan tetapi harus
menurun sesuai perbaikan fungsi pernapasan dan kemajuan penyembuhan.
Istirahat dan tidur meningkatkan kemampuan koping, menurunkan gugup (umum
pada fase ini), dan meningkatkan penyembuhan.
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Catatan: Peregangan menggunakan tangan dapat membuat stres ada insisi
karena otot dada dapat lebih lemahd ari normal selama 3-6 bulan setelah
pembedahan.
|
|||
8. Anjurkan menghentikan aktivitas yang menyebabkan kelemahan atau
meningkatkan napas pendek.
|
8. Terlalu lelah meningkatkan kegagalan pernapasan.
|
||
9. Dorong inspeksi insisi, kaji harapan penyembuhan dengan pasien.
|
9. Penyembuhan mulai dengan segera, tetapi selesainya memerlukan waktu.
Sesuai dengan kemajuan penyembuhan garis insisi dapat kering, dengan lapisan
kaku. Di bawah jaringan tampak kemerahan dan terasa tegang, hangat, dan
menggelembung (perbaikan hematoma).
|
||
10. Anjurkan pasien/ orang terdekat untuk melihat/melaporkan insisi yang
tidak sembuh atau membuka, adanya drainase (berdarah atau purulen), area
lokasi pembengkakan dengan kemerahan,
|
10. Tanda/gejala menunjukkan kegagalan sembuh, pengembangan komplikasi
memerlukan evaluasi/intervensi lanjut.
|
1
|
2
|
3
|
4
|
peningkatan nyeri, panas saat disentuh.
|
|||
11. Anjurkan menggunakan kaus katun lembut dan menghindari baju ketat,
tutup/beri bantalan pada insisi sesuai indikasi, biarkan insisi terbuka
terhadap udara bila mungkin.
|
11. Menurunkan iritasi garis jaitan dan tekanan dari baju. Membiarkan insisi
terbuka meningkatkan proses penyembuhan dan dapat menurunkan risiko infeksi.
|
||
12. Mandi dengan air hangat, mencuci insisi dengan hati-hati. Hindari mandi
di bak sampai dokter mengizinkan.
|
12. Mempertahankan insisi bersih, meningkatkan sirkulasi/penyembuhan.
Catatan: ”Memajat” ke dalam bak menggunakan otot tangan dan pektoral, dapat
meregang insisi.
|
||
13. Sokong insisi dengan plester steril sesuai kebutuhan bila jahitan/staples
diangkat.
|
13. Alat untuk mempertahankan tepi jahitan dan meningkatkan penyembuhan.
|
||
14. Anjurkan/berikan rasional
latihan tangan/bahu. Biarkan pasien/orang
terdekat menunjukkan latiha. Dorong mengikuti peningkatan tahap
jumlah/intensitas pengulangan.
|
14. Melingkarkan lengan dan mengangkat lengan melintasi
kepala atau keluar daerah yang sakit pada hari pertama atau kedua
pascaoperasi untuk memperbaiki rentang
|
1
|
2
|
3
|
4
|
gerak bahu dan untuk mencegah ankilosis pada bahu yang sakit.
|
|||
6
|
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
ditandai dengan perubahan kedalaman dan/atau kecepatan pernafasan.
|
1. Kaji frekuensi, kedalaman pernapasan dan ekspansi dada. Catat upaya
pernapasan, termasuk penggunaan otot bantu/pelebaran nasal.
|
1. Kecepatan biasanya meningkat. Dispnea dan terjadi peningkatan kerja napas
(pada awal atau hanya tanda EP subakut). Kedalaman pernapasan bervariasi
tergantung derajat gagal napas. Ekspansi dada terbatas yang berhubungan
dengan atelektasis dan/atau nyeri dada pleuritik.
|
2. Auskultasi bunyi napas dan catat adanya bunyi napas adventisius, seperi
krekels, mengi, gesekan pleural.
|
2. Bunyi napas menurun/tak ada bila jalan napas obstruksi sekunder terhadap
perdarahan, bekuan atau kolaps jalan napas kecil (atelektasis). Ronki dan
mengi menyertai obstruksi jalan napas/ kegagalan pernapasan.
|
||
3. Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi. Bangunkan pasien turun tempat
tidur dan ambulasi sesegera mungkin.
|
3. Duduk tinggi memungkinkan ekspansi paru dan memudahkan pernapasan.
Pengubahan posisi dan ambulasi meningkatkan pengisian udara
|
1
|
2
|
3
|
4
|
segmen paru berbeda sehingga memperbaiki difusi gas.
|
|||
4. Observasi pola batuk dan karakter sekret.
|
4. Kongesti alveolar mengakibatkan batuk kering/iritasi. Sputum bedarah
dapat diakibatkan oleh kerusakan jaringan (infark paru) atau antikougulan
berlebihan.
|
||
5. Dorong/bantu pasien dalam napas dalam dan latihan batuk. Penghiasapan per
oral atau nasotrakeal bila diindikasikan.
|
5. Dapat meningkatkan/ banyaknya sputum dimana gangguan ventilasi dan
ditambah ketidaknyamanan upaya bernapas.
|
||
6. Berikan oksigen tamabahan
|
6. Memaksimalkan bernapas dan menurunkan kerja napas.
|
||
7. Berikan humidifikasi tambahan, mis., nebuliser ultrasonik.
|
7. Memberikan kelembaban pada membran mukosa dan membantu pengenceran sekret
untuk memudahkan pembersihan.
|
||
8. Bantu fisioterapi dada (mis. Drainase postural dan perkusi area yang tak
sakit, tiupan botol/spirometri insentif)
|
8. Memudahkan upaya pernapasan dalam dan meningkatkan drainase sekret dari
segmen paru kedalam bronkus, dimana dapat
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
lebih mempercepat pembuangan dengan batuk/penghisapan
|
||
9. Siapkan untuk/bantu bronkoskopi
|
9. Kadang-kadang beruna untuk membuang bekuan dan arah dan membersihkan
jalan napas.
|
||
7
|
Perubahan pola tidur berhubungan dengan perubahan pada sensori, tekanan
psikologis ditandai dengan pasien terus menerus terjaga/tidak bisa tidur
|
1. Berikan kesempatan untuk beristirahat/tidur sejenak, anjurkan latihan saat
siang hari, turunkan aktivitas mental/fisik pada sore hari.
|
1. Karena aktivitas fisik dan mental yang lama mengakibatkan kelelahan yang
dapat meningkatkan kebingungan, aktivitas terprogram tanpa stimulasi
berlebihan yang meningkatkan waktu tidur.
|
2. Hindari penggunaan ”pengikatan” secara terus menerus.
|
2. Risiko gangguan sensori, meningkatakn agitasi dan
menghambat waktu istirahat.
|
||
3. Evaluasi tingkat stres/orientasi sesuai perkembangan hari demi hari.
|
3. Peningkatan kebingungan, disorientasi dan tingkah laku yang tidak
kooperatif (sindrom sundowner) dapat melanggar pola tidur yang mencapai tidur
pulas.
|
1
|
2
|
3
|
4
|
4. Lengkapi jadwal tidur dan ritual secara teratur. Katakan pada pasien
bahwa saat ini adalah waktu untuk tidur.
|
4. Penguatan bahwa saatnya tidur dan mempertahankan kestabilan lingkungan.
Catatan: penundaan waktu tidur mungkin diindikasikan untuk memungkinkan
pasien membuang kelebihan energi dan memfasilitasi tidur.
|
||
5. Berikan makanan kecil sore hari, susu hangat, mandi dan masase punggung
|
5. Meningkatkan relaksasi dengan perasaan mengantuk
|
||
6. Turunkan jumlah minum pada sore hari. Lakukan berkemih sebelum tidur
|
6. Menurunkan kebutuhan akan bangun untuk pergi kekamar mandi/berkemih
selama malam hari.
|
||
7. Putarkan musik yang lembut atau ”suara yang jernih”
|
7. Menurunkan stimulasi sensori dengan menghambat suara-suara lain dari
lingkungan sekitar yang akan menghambat tidur nyenyak.
|
||
8
|
PK Anemi
|
1. Pantai tanda-tanda vital
|
1. Hipotensi, takikardi, peningkatan pernafasan mengindikasikan kekurangan
cairan (hipovolemia), turgor dan kelembaban kulit.
|
1
|
2
|
3
|
4
|
2. Observasi dan catat frekuensi serta volume perdarahan
|
2. Perdarahan yang berlebihan dapat mengacu kepada hipovolemia/hemoragi
|
||
3. Pantau suhu kulit, palpasi denyut perifer dan warna konjungtiva
|
3. Kulit yang dingin/lembab, denyut yang lemah mengidentikasikan penurunan
sirkulasi perifer dan butuhkan untuk penggantian cairan tambahan.
|
||
4. Kolaborasi dalam pemberian cairan parenteral, produksi darah dan/atau
plasma ekspander sesuai petunjuk
|
4. Gantikan kehilangan cairan yang telah didokumentasikan catat waktu
penggantian volume sirkulasi yang potensial bagi penurunan komplikasi
|
||
9
|
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan
jumlah/viscositas sekret ditandai dengan batuk tidak efektif.
|
1. Auskultasi dada untuk karakter bunyi napas dan adanya sekret.
|
1. Pernafasan bising, ronki, dan mengi menunjukkan tertahannya sekret
dan/atau obstruksi jalan napas.
|
2. Bantu pasien dengan/instruksikan untuk napas dalam efektif dan batuk
dengan posisi duduk tinggi dan menekan daerah insisi.
|
2. Posisi duduk memungkinan ekspansi paru maksimal dan penekanan menguatkan
upaya batuk untuk memobilisasi membuang sekret. Penekanan dilakukan perawat.
|
1
|
2
|
3
|
4
|
3. Observasi jumlah dan karakter sputum/aspirasi sekret. Selidiki perubahan
sesuai indikasi.
|
3. Peningkatan jumlah sekret tak berwarna (atau bercak darah berair awalnya
normal dan harus menurun sesuai kemajuan penyembuhan. Adanya sputum yang
tebal/kental, berdarah, atau purulen diduga terjadi sebagai masalah sekunder
(mis.dehidrasi, edema paru, perdarahan lokal atau infeksi) yang memerlukan
perbaikan/pengobatan.
|
||
4. Penghisapan bila batuk lemah atau ronki tidak bersih dengan upaya batuk. Hindari
penghisapan endotrakeal/ nasotrakeal yang dalam pada pasien pneumonektomi
bila mungkin.
|
4. Penghisapan ”rutin” peningkatan risiko hipoksemia dan kerusakan mukosa.
Penghisapan trakeal dalam secara umum kontraindikasi pada pasien
pneumonektomi untuk menurunkan risiko ruptur jahitan bronkia. Bila
penghisapan tidak dihindari, harus dilakukan dengan hati-hati hanya untuk
merangsang batuk efektif.
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5. Dorong masukan cairan per oral (Sedikitnya 2500ml/hari) dalam toleransi
jantung
|
5. Hindari adekuat untuk mempertahankan sekret hilang/peningkatan
pengeluaran.
|
||
6. Kaji nyeri/ ketidaknyamanan dan obati dengan dosis rutin dan lakukan
latihan pernapasan
|
6. Mendorong pasien untuk bergerak, batuk lebih efektif, dan napas lebih
dalam untuk mencegah kegagalan pernapasan.
|
||
10
|
Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan dan ancaman kematian
ditandai dengan pasien gelisah, insomia
|
1. Identifikasi persepsi pasien tentang ancaman yang ada dari situasi.
|
1. Mendefinisikan lingkup masalah individu dan mempengaruhi pilihan
intervensi
|
2. Observasi/awasi respons fisik, contoh gelisah, perubahan tanda vital,
gerakan berulang. Catat kesesuaian komunikasi verbal/non-verbal.
|
2. Berguna dalam evaluasi luas/derajat masalah, khususnya bila dibandingkan
dengan pernyataan verbal.
|
||
3. Dorong pasien/orang terdekat untuk mengakui dan menyatakan rasa takut
|
3. Memberikan kesempatan untuk menerima masalah, mempejelas kenyataan takut,
dan menurunkan ansietas sampai ke tingkat yang dapat diterima.
|
||
4. Akui ansietas dan takut terhadap situasi. Hindari pemberian keyakinan
yang tak
|
4. Menvalidasi kenyataan situasi tanpa meminimalkan dampak emosi.
|
||
1
|
2
|
3
|
4
|
berarti bahwa segalanya akan baik
|
Memberikan kesempatan pada pasien/orang terdepat menerima dan mulai
menerima apa yang terjadi, menurunkan ansietas.
|
||
5. Identifikasi/kaji dengan pasien/orang terdekat pencegahan keamanan yang
diambil, contoh marah dan suplai oksigen, alat darurat pada tangan untuk
menghisap. Diskusian/kaji arti sistem alaram.
|
5. Memberikan keyakinan untuk membantu ansietas yang tak perlu, menurunkan
masalah ketidaktahuan dan perencanaan untuk respons dalam situasi darurat.
|
||
6. Catat reaksi organ terdekat. Berikan kesempatan untuk diskusi perasaan
pribadi/masalah dan harapan yang akan datang.
|
6. Anggota keluarga mempunyai respons individual terhadap apa yang terjadi,
dan ansietas mereka dapat dikomunikasikan pada pasien, memperberat emosi ini.
|
||
7. Identifikasi kekuatan koping sebelumnya dari pasien/orang terdekat dan
area kontrol/kemampuan
|
7. Memfokuskan perhatian pada kemampuan sendiri, meningkatkan rasa kontrol.
|
||
8. Tunjukan/dorong penggunaan teknik relaksasi, contoh fokus pernapasan,
bimbingan imajinasi, relaksasi progresif.
|
8. Memberikan manajemen aktif situasi untuk menurunkan perasaan tak berdaya.
|
1
|
2
|
3
|
4
|
9. Berikan/dorong aktivitas olahraga, waktu senggang dalam kemampuan
individu, contoh kerajinan tangan, menulis, menonton televisi.
|
9. Meskipun tidak mampu dengan tergantung pada ventilator, aktivitas yang
normal dengan individual harus didorong untuk meningkatkan kualitas hidup.
|
5.
Evaluasi
a. Dx 1
Karakteria
hasil yang diharapkan :
1) Melaporkan nyeri
hilang/terkontrol
2) Tampak rileks dan tidur/istirahat
dengan baik
3) Berpartisipasi dalam aktivitas
yang diinginkan/dibutuhkan
b. Dx 2
Kriteria
hasil yang diharapkan :
1) Menyatakan pemahaman
penyebab/faktor risiko individual
2) Mengidentifikasi intervensi
untuk mencegah/menurunkan risiko infeksi.
3) Menunjukkan teknik, perubahan
pola hidup untuk meningkatkan lingkungan yang aman.
c. Dx 3
Kriteria
hasil yang diharapkan :
1) Menunjukkan peningkatan berat
badan menuju tujuan yang tepat.
2) Menunjukkan perilaku/perubahan
pola hidup untuk meningkatkan dari/atau mempertahankan berat yang tepat.
d. Dx 4
Kriteria
hasil yang diharapkan :
1) Melaporkan perbaikan rasa
berenergi
2) Berpartisipasi pada aktivitas
yang diinginkan
e. Dx 5
Kriteria
hasil yang diharapkan :
1) Menyatakan pemahaman seluk beluk
diagnosa, program pengobatan.
2) Melakukan dengan benar prosedur
yang perlu dan menjelaskan alasan tindakan tersebut.
3) Berpartisipasi dalam proses
belajar
4) Melakukan perubahan pola hidup.
f. Dx 6
Kriteria
hasil yang diharapkan :
1) Menunjukkan pola nafas efektif
dengan frekuensi dan kedalaman dalam rentang normal dan paru jelas/bersih
2) Berpartisipasi dalam
aktivitas/perilaku meningkatkan fungsi paru.
g. Dx 7
Kriteria
hasil yang diharapkan :
1) Mampu menciptakan pola tidur yang
adekuat dengan penurunan terhadap pikiran yang melayang-layang.’
2) Tampak atau melaporkan dapat
istirahat yang cukup
h. Dx 8
Kriteria
hasil yang diharapkan :
1) Perdarahan minimal sampai
hilang/tidak ada
2) Mempertahankan hidrasi adekuat
dengan bukti membran mukosa lembab turgor kulit baik dan pengisian kapiler
baik, tand avital stabil.
i. Dx 9
Kriteria
hasil yang diharapkan
1) Menunjukkan potensi jalan nafas
dengan cairan sekret mudah dikeluarkan bunyi nafas jelas dan penafasan tak
bising.
j. Dx 10
Kriteria
hasil yang diharapkan :
1) Menyatakan/mengkomunikasikan
kesadaran perasaan dan cara sehat untuk menerimanya.
2) Menunjukkan keterampilan/prilaku
pemecahan masalah untuk mengatasi situasi yang ada.
3) Melaporkan ansietas/takut menurun
sampai tingkat dapat ditangani
4) Tampak rileks dan tidur/istirahat
sesuai
No comments:
Post a Comment